Definizione semplice

Fin dall’istituzione del Servizio sanitario nazionale (Ssn), avvenuta con la Legge 833/1978, è stata prevista la possibilità per i cittadini di integrare le prestazioni erogate dal servizio pubblico tramite il ricorso alle assicurazioni private o a forme di mutualità volontaria.

I fondi sanitari risultano divisi in due categorie: i «fondi sanitari integrativi» ex art. 9 d.lgs. n. 502/92 e tutti gli altri fondi che non posseggono i requisiti previsti dal suddetto art. 9, denominati «enti, casse e società di mutuo soccorso aventi esclusivamente fine assistenziale».

I fondi sanitari integrativi ex art. art. 9 d.lgs. n. 502/1992, successivamente modificato dal d.lgs. n. 229/99, hanno un carattere esclusivamente integrativo, essendo finalizzati «a potenziare l’erogazione di trattamenti e prestazioni non comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza (…)».

Il comma 4 del medesimo art. 9 individua nello specifico le prestazioni che possono essere erogate dai fondi integrativi non comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza così come indicato di seguito:

• prestazioni aggiuntive, non comprese nei livelli essenziali e uniformi di assistenza e con questi comunque integrate, erogate da professionisti e da strutture accreditati, fra le quali sono comprese, ai sensi del comma 5, le prestazioni di medicina non convenzionale, ancorché erogate da strutture non accreditate; le cure termali, limitatamente alle prestazioni non a carico del Ssn; l’assistenza odontoiatrica, limitatamente alle prestazioni non a carico del Ssn e comunque con l’esclusione dei programmi di tutela della saluta odontoiatrica nell’età evolutiva e dell’assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità;
• prestazioni erogate dal Ssn non comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza, per la sola quota posta a carico dell’assistito, inclusi gli oneri per l’accesso alle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria e per la fruizione dei servizi alberghieri su richiesta dell’assistito;
• prestazioni sociosanitarie erogate in strutture accreditate residenziali e semiresidenziali o in forma domiciliare, per la quota posta a carico dell’assistito.

L’ambito di applicazione dei fondi integrativi del Ssn è fortemente legato all’individuazione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza (Lea), definibili come le prestazioni ed i servizi che il Ssn è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale.

I fondi sanitari con caratteristiche diverse da quelle previste dal d.lgs. n. 502/1992 sono definiti con l’espressione «enti, casse e società di mutuo soccorso aventi esclusivamente fine assistenziale». Tali enti e casse erogano anche prestazioni che non si pongono in sostituzione rispetto a quelle fornite dal Ssn, offrendo altresì prestazioni che ricadono nei «livelli essenziali di assistenza» garantiti dal Ssn.Ai sensi dell’art. 1 del decreto ministeriale del 31/3/2008 (decreto Turco) gli ambiti di intervento degli enti, casse e società di mutuo soccorso aventi esclusivamente fine assistenziale, che non rientrano nell’ambito di operatività dei fondi ex art. 9 d.lgs. n. 502/1992, comprendono il complesso delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie da essi assicurate secondo i propri statuti e regolamenti, nonché i costi di compartecipazione alla spesa sostenuti dai cittadini nella fruizione delle prestazioni del Servizio sanitario nazionale e gli oneri per l’accesso alle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria.

Tali ambiti di intervento si intendono rispettati a condizione che i medesimi enti, casse e società di mutuo soccorso attestino su base annua di aver erogato, singolarmente o congiuntamente, prestazioni di assistenza odontoiatrica, di assistenza sociosanitaria rivolta ai soggetti non autosufficienti nonché prestazioni finalizzate al recupero della salute di soggetti temporaneamente inabilitati da malattia o infortunio, erogate presso strutture autorizzate all’esercizio, anche se non accreditate, nella misura non inferiore al 20% dell’ammontare complessivo delle risorse destinate alla copertura di tutte le prestazioni garantite ai propri assistiti.

I fondi sanitari integrativi-sostitutivi possono essere costituiti anche nella forma di società di mutuo soccorso (disciplinate dalla legge 3818/86). Le società di mutuo soccorso possono erogare sussidi per il caso di malattia a mezzo di “servizi sanitari integrativi” del Ssn, in conformità al d.lgs. n. 502/1992, sia in denaro che in natura, e ciò sia direttamente, sia mediante convenzione con imprese assicuratrici e presidi sanitari abilitati.

Elementi caratterizzanti le società di mutuo soccorso sono l’assenza di scopo di lucro e la mutualità, ovvero il principio del reciproco sostegno tra i soci con cui si garantisce ad essi la copertura di determinati rischi personali e/o economici. Le somme versate dai soci rappresentano la partecipazione dei soci stessi alla solidarietà di gruppo.

Il fondo mutualistico serve principalmente a coprire le spese di gestione e garantire le prestazioni che si prevede che i soci richiederanno. Il rapporto che lega la società di mutuo soccorso e il socio è di tipo associativo e non contrattuale, posto che il rischio ricade sui singoli soci e non sulla società, come invece avviene nel caso del rapporto di tipo assicurativo (a conferma la finalità assistenziale e non commerciale della società medesima).

I contenuti e termini utilizzati non hanno valore contrattuale

Scritto da:Newsroom